أعضاء لجنة تقصي حقائق وفيات مستشفى بحري يشككون في التقرير

الخرطوم : عواطف عبد القادر شكك اثنان من أعضاء لجنة تقصي الحقائق حول أسباب وفاة ثلاثة من المرضي بمستشفى بحري في التقرير الختامي للجنة على خلفية إدخال فقرة مخلة على التقرير لم تكن في المحضر الرسمي الموقع عليه من قبل كافة الأعضاء في 25 من الشهر الجاري، وفيما كشف التقرير الختامي أن وفاة اثنين من المتوفين لم تكن بسبب نقص الأوكسجين، وترجيح أن الحالة الثالثة لم يكن نقص الأوكسجين من عدمه سبباً فيها، وأكد عضوا اللجنة المشككان في التقرير أن الأوكسجين كان غير متوفر في الطوارئ عند احتياج المريض. وفي ذات الأثناء أقرَّ التقرير الختامي بوجود خلل في التوزيع الداخلي للأوكسجين بالمستشفى وآخر خارجي في الإمداد، داعياً لإعادة النظر في نظام الحوادث وإحكام النظم الإدارية بما يكفل الحفظ الآمن للملفات والدفاتر وتوفير أجهزة التنفس الاصطناعي في قسم طوارئ بحري. وفي غضون ذلك شنَّ وزير الصحة بالخرطوم مأمون حميدة هجوماً عنيفاً على الصحف، مشيراً إلى أن تناولها لقضايا الصحة دون التثبت يؤثر سلباً على العمل الصحي ويزعزع ثقة المواطن في القطاع الصحي.
بينما أكد المتشككين في اللجنة إن التقرير النهائي أُدخلت عليه بعض التعديلات في ما يخص أحد المتوفين، وأشارا إلى أنهما تفاجآ بإدخال فقرة مخلة بالتقرير لم تكن بالمحضر الرسمي، وأبانا أن التقرير النهائي أعده رئيس ومقرر اللجنة، ووقعا عليه وسلماه للوزير دون إطلاعهما عليه إلا بعد انتهاء المؤتمر الصحفي أمس، إلا أنهما رجعا وأكدا صحة ما جاء بالتقرير عدا هذه الإضافة.
فيما يلي ننشر التقرير الختامي للجنة تقصي حقائق مستشفى بحري
أولا :
بناءً على القرار الوزاري رقم وخ/44/أ/1بتاريخ 18/1/2012م الصادر من وزير الصحة في ولاية الخرطوم تم بموجبه تكوين اللجنة وتحديد صلاحياتها المتمثلة في
1/ الوصول للحقيقة في أسباب وفاة المرضى الثلاثة الذين توفوا في 9/1/2012م والذين ذُكر أنهم توفوا بسبب نقص الأوكسجين. 2/ لقاء كل المسؤولين في المستشفى على مستوى إدارة المستشفى أو إدارة حوادث بحري. 3/ تحديد ما إذا كانت الوفاة فعلاً لنقص الأوكسجين.. وإذا كانت كذلك فأين الخلل مع تحديد المسؤولية.4/ وضع موجهات عامة .
ثانيا :
عقدت اللجنة اجتماعاتها اعتباراً من 21/1/2012م حتى 25/1/2012م يومياً. وقد حضر الاجتماع كل الأعضاء ما عدا الأستاذ/ مصطفى أبو العزائم والأستاذ/ الطاهر ساتي والأستاذ/ عثمان شبونة والمستشار القانوني لوزارة الصحة..
ثم تكرر الحضور نفسه في الاجتماع الثاني وفي أثناء الاجتماع الثاني انسحب الأستاذ/ عادل سيد أحمد بأسبابه، ثم واصلت اللجنة أعمالها ثم اعتذرت الأستاذة/ هويدا سر الختم لظروف خاصة، وانعقدت اللجنة في اجتماعات متتالية بمكتب مساعد المدير العام لمستشفى بحري.
ثالثا :
منهجية عمل اللجنة
1/ لغة تداول المصطلحات الطبية كانت باللغة العربية. 2/ مراجعة ملفات المتوفين الطبية . 3/ الاطلاع ومراجعة دفتر الطوارئ (مدير طبي الطوارئ) .4/ مراجعة دفتر أحوال الميترون . 5/ مراجعة شهادات الوفاة للمرضى . 6/ المكاتبات الأخرى المتوفرة المتعلقة بهذا الموضوع .7/ الاستماع لأقوال كل من :
ــ اختصاصي الطوارئ المعالج والمتابع لحالة المرضى المتوفين .
ــ السسترات المسؤولات عن متابعة حالة المرضى المتوفين .
ــ مدير طبي الطوارئ (المناوب).
ــ مسئول الإمداد عن الأكسجين في الطوارئ.
ــ المدير الإداري للطوارئ.
ــ الطبيب المشرف على العمليات وعلى الأكسجين والغازات.
ــ مساعد المدير العام السابق للطوارئ.
ــ مساعد مدير عام مستشفى بحري.
ــ مدير عام مستشفى بحري .
ــ مندوب شركة الهواء السائل (للأوكسجين).
ــ المدير العام للشركة العربية (مورد أوكسجين).
ــ وتم أخذ أقوالهم جميعاً على اليمين بعد أداء القسم، وتم التوقيع على الأقوال من جانب الشاهد الذي تم أخذ أقواله.
ــ وطلب من مساعد مدير عام مستشفى بحري لقواعد العدالة والشفافية الواجبة، استدعاء مرافقي المرضى المتوفين لأخذ أقوالهم وأفاد مساعد المدير بتعذر ذلك بعد البحث الذي قام به، وذلك لعدم وجود عناوين أو أرقام هواتف لهم، حيث أن المستشفى لا تسجل ذلك، وقد أمن مدير عام المستشفى على ذلك.
ــ وقد توصلت اللجنة للآتي :
أولا :
بالنسبة للوفيات :
1/ المريضة «المتوفاة» بهية دهب حسين «80» سنة كانت تعاني من كسر في الحوض وعدم الحركة، وقد شُخصت حالتها كجلطة رئوية، علماً بأن الأوكسجين لم ينقطع عنها حتى وفاتها، وذلك بشهادة الطبيب المعالج والسستر ومسؤول إمداد الأوكسجين والملف الطبي. وقد تم إعطاؤها العلاج تحت الإشراف الطبي المستمر.
2/ المريض بابكر محمد البشير «المتوفي» «90» سنة دخل الحوادث بشكوى إسهال وقيء لمدة «5» أيام قبل حضوره للمستشفى، وتم الكشف عليه وبعد التشخيص ثبت أن لديه فشل كلوي حاد وقصور شديد في وظائف الكبد، وتم إعطاؤه العلاج تحت إشراف طبي مستمر بما فيه الأوكسجين حتى ساعة وفاته، وذلك بشهادة الطبيب والسستر ومسؤول إمداد الأوكسجين والملف الطبي.
3/ المريض «المتوفي» الأمين محمد الأمين «55» سنة دخل بشكوى تشنجات وانحسار في درجة الوعي مع وجود جلطة دماغية سابقة سببت له ضعفاً.. وبعد الكشف اتضح وجود ضعف عام والتهاب استنشاقي، وكان في حالة انحسار للوعي بدرجة «8/15». ثم بدأت حالته الصحية عند العاشرة مساء يوم 9/1/2012م في التدهور بسبب الجلطة والتشنجات والتي أدت بمجملها إلى الالتهاب الرئوي الاستنشاقي أدخله في غيبوبة بدرجة وعي «5/15». ثم تلاحظ ازدياد سرعة التنفس وبدأت نسبة الأوكسجين في الدم لديه في الانخفاض لتصل «60/07%» وتم إعطاؤه أوكسجيناً بالكمامة ارتفع إلى «90%»، واستمرت حالته في التدهور حتى توقف قلبه عن العمل الساعة الثامنة صباح 10/1/2012م، وحينها بدأ الطبيب عملية «الانعاش القلبي»، وفي تلك اللحظة لم يكن هناك أوكسجين في الطوارئ متوفراً رغم حاجة المريض المتوفي له والمرجح أن سبب الوفاة هو الالتهاب الرئوي الاستنشاقي، ولا يمكن الجزم بأن عدم توفر الأوكسجين هو السبب المباشر للوفاة.
ــ ومما تقدم ترى اللجنة أن جميع الأطباء وهيئة التمريض قاموا بواجبهم المهني على وجه طيِّب لجميع المرضى المتوفين.
كما ثبت للجنة تقصي الحقائق أن المدير الطبي مزاهر ليست لها أي علاقة طبية «سريرية» بجميع المرضى المتوفين، ولم تكن مشرفة على علاجهم، حسب إفاداتها للجنة وأن المعلومة التي سجلتها في دفتر اليومية نفاها الاختصاصي المشرف على هذه الحالات نفياً باتاً. وعليه اعتمدت اللجنة المعلومة التي أدلى بها الاختصاصي المشرف للجنة.
ثانيا :
إمداد الأوكسجين :
ثبت للجنة أنه عند حدوث الوفيات في قسم الطوارئ وجود أوكسجين في مجمع العمليات بالمستشفى، وكان يمكن أن يستفاد منه في قسم الطوارئ، واتضح أن هناك خللاً في الإمداد الخارجي للأوكسجين وأن هناك خللاً في التوزيع الداخلي، وعدم وجود نظام محكم لهذا الموضوع «الأوكسجين»، مما يشير إلى وجود خلل إداري.
ثالثا :
التوصيات :
1/ مراجعة العمل الإداري في مستشفى بحري التعليمي فيما يختص بنظام إمداد الأوكسجين. 2/ تعديل نظام الإمداد للأوكسجين من نظام الأسطوانة إلى نظام الأوكسجين المركزي على أن يعمم على جميع المستشفيات.. ولحين ذلك نوصي بفصل إمداد الأوكسجين لإدارة الطوارئ ويفصل عن المستشفى. 3/ العمل على تعيين كل الأطر الصحية المؤقتة بالمستشفى، وذلك لضمان تقديم خدمات طبية جيدة، والعمل على تعيينهم في وظائف ثابتة.
4/ العمل على تنفيذ الخطط التدريبية لكل الأطباء والتمريض في مجال الإنعاش القلبي الرئوي الأساسي والمتقدم، ودورة الإصابات المتقدمة، ودورة الإنعاش القلبي للأطفال.
5/ إعادة النظر في نظام الحوادث بما يكفل منع الازدحام وسهولة الحركة للمرضى والكادر العامل والمرافقين وإعادة النظر في نظام الفرز، بما يضمن تقديم الخدمة للحالات المرضية التي تحتاجها.
6/ إحكام النظم الإدارية بما يكفل الحفظ الآمن للملفات، والدفاتر مع تنبيه الأطباء بكتابة أسمائهم واضحة في ملف المريض.
7 / توفير أجهزة التنفس الصناعي في قسم الطوارئ بحري.
رئيس لجنة تقصي الحقائق
أشرف عبد المجيد السراج
مقرر اللجنة
د. الخاتم إلياس